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Der 2007 gegründete Qualitätsverbund Gesundheit, ein 30 Rehabilitationseinrichtungen umfassendes Netzwerk, hat sich 2012 einer externen, wissenschaftlichen Messung des Outcomes unterzogen. Unterschieden wird zwischen dem individuellen, patientenberichteten Outcome (Patient-Reported Outcome – PRO) und dem, in Sozialversicherungsbeiträgen gemessenen Return to Work (RTW) Outcome 12 Monate nach der Rehabilitationsmaßnahme. Methodisch handelt es sich um eine retrospektive Prä-Post-Befragung von 4300 Patienten sowie eine Analyse der Routinedaten der Rentenversicherung. Als Vergleichsgruppe dienten alle von der Rentenversicherung belegten Kliniken, die nicht Mitglied des Qualitätsverbundes sind.

Mit dem Paradigmenwechsel im Verständnis von Rehabilitation, weg von der rein defizitorientierten, medizinischen Sichtweise hin zur selbstbestimmten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, der mit dem Inkrafttreten des SGB IX im Jahr 2001 in Deutschland, der Ratifizierung der UN-Behindertenrechtskonvention im Jahr 2009, der Weiterentwicklung des Behindertengleichstellungsrechts und der Verabschiedung des Bundesteilhabegesetztes im Jahr 2016 endgültig vollzogen wurde, haben sich die Anforderungen an die Strukturen und Prozesse derjenigen Institutionen verändert, die mit der Organisation, Durchführung und Finanzierung von Rehabilitation befasst sind. Rehabilitation entwickelt sich damit von einer nachgelagerten (Teil-)Leistung zu einer der Schlüsselstrategien für die gesundheitliche Versorgung und soziale Sicherung. Diese neue Sichtweise bedarf auch neuer Vorgehensweisen bei der Planung und Durchführung rehabilitativer Maßnahmen. Um eine effektive und effiziente Rehabilitation planen zu können, müssen einerseits zunächst eine große Zahl an Einflussfaktoren erfasst und beurteilt und andererseits eine Vielzahl an Leistungsträgern und Leistungserbringern koordiniert werden. Eine Herausforderung, der mit dem Handlungskonzept Case Management begegnet werden kann. Wie und warum, das soll in diesem Lehrbuch erläutert werden.

Die fortschreitende Individualisierung im Rehabilitationsprozess bringt für die Praxis Vor- und Nachteile. Daher braucht eine effektive Rehabilitation ein professionelles Case Management.

Fallkonferenzen zwischen Versicherten, Behandlern sowie dem BK-Reha-Management tragen zu einer verbesserten Versichertenorientierung bei, wie sie vor allem beim Management langandauernder chronischer Krankheitsverläufe notwendig erscheint.

Der breite gesundheitspolitische Konsens, Qualitätsdaten stärker als Steuerungsinstrument zu nutzen, macht eine Beschäftigung mit der Wirksamkeit von gesundheitlichen Leistungen erforderlich. Der vorliegende Beitrag stellt einige Ansätze vor, Qualität als Wirksamkeit zu definieren, und unternimmt eine erste Übertragung auf den Bereich der medizinischen Rehabilitation. Er schlägt vor, die externe Qualitätssicherung um die Kategorie des Outcomes, verstanden als mittelfristige Wirksamkeit in Bezug auf die gesetzlichen Ziele, zu ergänzen. Relevant erscheint, dass die Qualitätsdaten auf den Ebenen der Leistungsempfänger (Wunsch- und Wahlrecht der Patienten), der Leistungsträger (Belegungs- und Vergütungssteuerung) und Leistungserbringer (internes Qualitätsmanagement) im Sinne einer effizienz- und effektivitätsorientierten Steuerung genutzt werden können.

Der Beitrag geht der Frage nach der Bedeutung von Qualitätssicherung (QS) und Qualitätsmanagement (QM) für die Stakeholderbeziehungen der Sozialversicherung nach. Es zeigt sich, dass in allen medizinischen Leistungsbereichen Regelungen vorliegen, die qualitative Anforderungen definieren und überprüfen. Bei näherer Betrachtung zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen den Sektoren und zwischen den Sozialversicherungsträgern. Während im Bereich des SGB V einheitliche und unter den Stakeholdergruppen abgestimmte Anforderungen vorliegen, dominieren in den Bereichen des SGB VI, VII trägerspezifische Anforderungen. In diesen Bereichen erfolgt auch keine systematische Einbindung der Versicherten als eine wesentliche Stakeholdergruppe. Insgesamt erscheinen QS und QM geeignet, definierte Qualitätsstandards zu sichern, eine Orien tierung an den Kundenerwartungen zu unterstützen und insgesamt das Vertrauen zwischen den Stakeholdergruppen zu verbessern. Aus der Perspektive einer trägerübergreifenden Sozialversicherungswissenschaft ergeben sich bezogen auf die Effektivität und Effizienz von QS und QM offene Fragen, die in dem Beitrag für vier Themenbereiche formuliert werden.